Plano de saúde e terapias para autismo (TEA): o que a regra prevê

Terapias para autismo pelo plano de saúde: o ponto de partida

O transtorno do espectro autista, o TEA, costuma exigir acompanhamento de vários profissionais ao mesmo tempo: psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, às vezes fisioterapeuta, além do médico que acompanha o caso. É o que se chama de atendimento multiprofissional.

A Lei 12.764/2012, que criou a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com TEA, diz três coisas que importam aqui:

• A pessoa com TEA é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.
• Ela tem direito de acesso a ações e serviços de saúde com atenção integral, incluindo atendimento multiprofissional, diagnóstico precoce, medicamentos e terapia nutricional.
• Ela não pode ser impedida de participar de plano de saúde em razão da sua condição.

Sobre essa base, a ANS (a agência federal que regula os planos de saúde) editou regras específicas sobre as terapias. É nelas que está a maior parte das respostas.

Número de sessões: o fim do limite

Durante anos, as operadoras aplicavam um número máximo de sessões por ano de contrato com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional. Isso mudou em duas etapas.

Em julho de 2021, a ANS garantiu a quem tem TEA número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, somando-se à cobertura ilimitada que já existia para sessões com fisioterapeuta.

Em agosto de 2022, entrou em vigor uma norma que retirou as diretrizes de utilização (as condições e limites que a ANS colocava para cada procedimento) das consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Na leitura da própria ANS, essas consultas e sessões passaram a ter cobertura obrigatória em número ilimitado, uma vez indicadas pelo profissional assistente, qualquer que seja a condição de saúde.

Conforme a regra vigente em outubro de 2026, portanto, a operadora não pode impor um teto de sessões por ano para essas terapias quando há indicação.

O Superior Tribunal de Justiça chegou à mesma conclusão. Em março de 2026, ao julgar um recurso repetitivo (Tema 1.295), fixou que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) prescritas ao paciente com TEA.

ABA e outros métodos: quem escolhe a técnica

ABA é a sigla em inglês para análise do comportamento aplicada, uma das abordagens mais usadas no tratamento do autismo. Há outras, e o médico pode indicar a que considerar adequada para aquela criança ou adulto.

Desde 1º de julho de 2022, a regra da ANS diz que, para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. A ANS esclareceu, em parecer técnico, que isso vale para qualquer técnica, método, terapia ou abordagem usada na prática clínica, para os diagnósticos enquadrados no CID F84.

Se o médico não indicar o método, a definição fica com o terapeuta.

Na prática: se a prescrição pede ABA e a clínica oferecida pela operadora não tem profissional habilitado nesse método, a oferta não cumpre a regra.

Condições que a ANS aponta

No mesmo parecer, a ANS diz que a cobertura está condicionada a:

• prescrição do médico assistente;
• execução em estabelecimento de saúde ou por telessaúde, nos termos da lei;
• execução durante consulta ou sessão com cobertura prevista no rol;
• execução por profissional de saúde habilitado.

Segundo a ANS, atendimentos em casa, na escola ou em outros ambientes, ou feitos por quem não é profissional de saúde, não teriam cobertura obrigatória. Em 2024, o STJ decidiu no mesmo sentido sobre a psicopedagogia: ela só é de cobertura obrigatória quando feita em ambiente clínico e por profissional de saúde, e não na escola ou em casa.

Rede credenciada: prazo e falta de profissional

A operadora tem prazo para garantir o atendimento. Para consulta ou sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta, o prazo máximo é de 10 dias úteis a partir do pedido, em qualquer profissional habilitado da rede no município, e não necessariamente no profissional escolhido pela família.

E se não houver profissional disponível na rede, no seu município, para a terapia indicada? A regra da ANS prevê uma sequência:

• Se há profissional fora da rede no mesmo município, ou profissional nos municípios vizinhos, a operadora deve garantir o atendimento ali, e o pagamento ao profissional não credenciado é feito pela própria operadora.
• Se não houver nem isso, a operadora deve garantir o transporte de ida e volta até um profissional apto, respeitando os prazos. Para menores de 18 anos e pessoas com deficiência, o transporte se estende ao acompanhante nos casos previstos.

Reembolso quando não há profissional na rede

Se a operadora não garantir o atendimento nessas situações e você precisar pagar do próprio bolso, a regra da ANS manda reembolsar integralmente, inclusive o transporte, em até 30 dias contados do pedido de reembolso. Isso vale mesmo que o contrato não preveja reembolso.

Para pedir:

• Antes de contratar o particular, registre o pedido à operadora e guarde o protocolo e a resposta dizendo que não há profissional, ou a falta de resposta no prazo.
• Guarde nota fiscal ou recibo de cada sessão, com o nome e o registro profissional de quem atendeu.
• Faça o pedido de reembolso por escrito e anote a data.

Quando o plano tem opção de livre escolha (reembolso previsto no contrato) e há rede disponível, o reembolso segue os limites do contrato. É uma situação diferente da falta de profissional.

Laudo e prescrição: o que o documento deve trazer

Boa parte das negativas e das reduções de carga horária começa num laudo genérico. Converse com o médico sobre incluir:

• diagnóstico, com o código da classificação internacional de doenças;
• quais terapias são indicadas, uma a uma;
• o método ou técnica, quando houver indicação específica, como ABA;
• a carga horária semanal de cada terapia e por quanto tempo;
• a justificativa clínica: por que aquela intensidade, o que se espera do tratamento e o que pode acontecer se ele for interrompido ou reduzido;
• data, assinatura e registro do médico.

Relatórios de evolução dos terapeutas, atualizados periodicamente, também ajudam a mostrar que o tratamento está sendo acompanhado.

Planos antigos

Contratos assinados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/1998 seguem, em regra, o que está escrito neles. A própria ANS ressalva que, nesses planos, a cobertura descrita acima só é obrigatória se houver previsão no contrato. Verifique a data e se houve adaptação.

O que levar para a consulta

• Carteirinha e contrato do plano
• Laudo e prescrição médica com carga horária
• Relatórios dos terapeutas
• Negativas, autorizações parciais e protocolos
• Recibos e notas fiscais de sessões pagas por conta própria
• Comprovantes das últimas mensalidades

Cada caso é analisado a partir dos documentos: o contrato, a prescrição, a negativa e o histórico de atendimento. Não há fórmula fixa, porque o tratamento de cada pessoa com TEA é diferente. As consultas são presenciais em Campinas ou a distância, mediante agendamento.