Plano de saúde negou o tratamento: o que fazer nas primeiras 48 horas

Negativa do plano de saúde: o que é e por que o papel importa

Negativa de cobertura é a resposta da operadora que recusa autorizar uma consulta, um exame, uma cirurgia, uma internação, uma terapia ou um medicamento pedido pelo seu médico. Ela pode chegar por aplicativo, por e-mail, por telefone ou no balcão do hospital.

O problema é que muita negativa chega pela metade. Um atendente diz que “não tem cobertura”, o aplicativo mostra “pendente” por dias, o hospital avisa que a guia não foi liberada. Sem um documento com o motivo, fica difícil saber o que a operadora está alegando e o que pode ser feito.

Por isso a primeira tarefa é transformar a recusa em papel. É o que você vai fazer nas próximas horas.

Nas primeiras horas: protocolo e negativa por escrito

Pela regra da ANS (a agência federal que regula os planos de saúde) vigente em outubro de 2026, toda solicitação feita à operadora deve gerar um número de protocolo logo no início do atendimento, em qualquer canal.

A mesma norma determina que, havendo negativa, a operadora deve colocá-la por escrito e informar ao beneficiário, mesmo que ele não peça, o motivo detalhado da recusa, em linguagem clara, indicando a cláusula do contrato ou a regra legal que a justificaria. Esse documento precisa estar em formato que permita imprimir ou baixar.

Na prática, faça assim:

• Anote o protocolo de cada contato, com data, horário e nome de quem atendeu.
• Peça expressamente a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma indicada.
• Se a resposta veio só por telefone, ligue de novo, cite o protocolo anterior e peça o documento.
• Baixe ou imprima a negativa assim que ela ficar disponível no aplicativo ou no site.
• Tire print das telas do aplicativo que mostram o pedido e o status.

Uma negativa com motivo escrito mostra exatamente qual é o argumento da operadora. É a partir dele que se analisa se a recusa tem fundamento.

Quanto tempo a operadora tem para responder

A regra da ANS sobre atendimento ao beneficiário, em vigor desde 1º de julho de 2025, fixa prazos para a resposta à solicitação de cobertura:

• Urgência e emergência: resposta imediata.
• Procedimentos de alta complexidade e internações eletivas (as programadas, que não são de urgência): até 10 dias úteis a partir do pedido.
• Demais casos: até 5 dias úteis, quando não for possível responder na hora.

Se o prazo máximo de atendimento para aquele procedimento for menor, vale o prazo menor. E a norma proíbe respostas genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” para cumprir esses prazos.

Prazo de resposta não é o mesmo que prazo para fazer o procedimento. A ANS também define prazos máximos para a realização do atendimento depois do pedido: por exemplo, até 7 dias úteis para consulta básica, até 10 dias úteis para sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta, e até 21 dias úteis para internação eletiva.

Se o aplicativo ficou parado em “pendente” além desses prazos, anote as datas. A demora também é um fato a ser registrado.

Reanálise pela ouvidoria da operadora

Depois da negativa, você pode pedir que a própria operadora reanalise o pedido. Quem faz essa reanálise é a ouvidoria, que funciona como uma segunda instância dentro da empresa.

A operadora deve informar, no momento da negativa e no documento escrito, que você tem esse direito, quais são os canais da ouvidoria e o prazo de resposta, que não pode passar de 7 dias úteis em regra. Ela também não pode exigir formalidades para aceitar o pedido.

Peça a reanálise por escrito, anexe o relatório médico e guarde o protocolo. Em urgência, esse caminho não deve atrasar as outras providências.

Urgência e emergência: regras próprias

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) define dois conceitos que mudam tudo:

• Emergência: situação que implica risco imediato de vida ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.
• Urgência: situação resultante de acidente pessoal ou de complicação na gestação.

Nesses casos a lei torna obrigatória a cobertura do atendimento. E, quando o contrato tem carência (período inicial em que algumas coberturas ainda não valem), o prazo máximo de carência para urgência e emergência é de 24 horas.

Se o caso é de emergência, peça ao médico que escreva isso no relatório, com as palavras dele: risco imediato, possibilidade de lesão irreparável, por que o tratamento não pode esperar. Esse documento costuma ser decisivo.

Atenção ao tipo de plano. No plano só ambulatorial (sem internação), a ANS limita a cobertura de urgência e emergência às primeiras 12 horas de atendimento. Se depois disso o paciente precisar ser internado, a internação não está coberta por esse plano, mas a operadora deve arcar com a remoção dele para uma unidade do SUS onde o atendimento continue. Se a família preferir que o paciente siga em hospital particular, a operadora deixa de responder pela remoção.

Reclamação na ANS

Se a operadora não responde, responde fora do prazo ou mantém a negativa, você pode registrar reclamação na ANS pelo Disque ANS (0800 701 9656), pelo atendimento eletrônico no portal da agência ou presencialmente.

A reclamação abre a chamada Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP: a ANS notifica a operadora para resolver a demanda dentro de um prazo. Se o problema não for resolvido, a agência pode abrir processo administrativo contra a empresa.

A NIP não substitui uma ação judicial, mas cria mais um registro oficial do que aconteceu. Guarde o número da reclamação.

Quando se fala em liminar

Liminar é o nome popular de uma decisão judicial provisória, dada no começo do processo, antes da sentença. Em plano de saúde, ela costuma ser pedida quando o tratamento não pode esperar o tempo normal de um processo.

Para que o juiz analise um pedido assim, normalmente pesam três coisas: a prova de que houve negativa ou demora da operadora, um relatório médico que explique a necessidade e a urgência do tratamento, e o contrato do plano. Por isso a negativa por escrito e o relatório detalhado valem tanto.

Não existe resposta pronta. Cada pedido depende do tratamento, do contrato, do que diz o rol da ANS e dos documentos médicos. É uma decisão que se toma com a análise do caso, e não antes dela.

Negativa porque o tratamento “não está no rol”

O rol da ANS é a lista de procedimentos de cobertura obrigatória. A lei diz que ele é a referência básica, e prevê critérios para a cobertura de tratamento prescrito que não esteja na lista. Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal definiu critérios técnicos que precisam estar presentes ao mesmo tempo para essa cobertura.

Esse ponto é detalhado na página sobre medicamentos de alto custo, porque é onde ele aparece com mais frequência. Para a negativa em geral, guarde a ideia: o motivo “fora do rol” exige análise do caso, não encerra a conversa sozinho.

O que guardar desde o primeiro dia

Monte uma pasta, física ou no celular, com:

• Pedido médico e relatório detalhado, com diagnóstico, tratamento indicado e justificativa.
• Negativa por escrito, ou todos os protocolos e prints se ela ainda não veio.
• Carteirinha, contrato do plano e, se houver, o aditivo mais recente.
• Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades.
• Pedido de reanálise à ouvidoria e a resposta.
• Número da reclamação na ANS, se você registrou.
• Recibos e notas fiscais de tudo o que você pagou do próprio bolso.

O que levar para a consulta

• Carteirinha e contrato do plano
• Negativa por escrito ou a lista de protocolos
• Pedido e relatório médico
• Pedido de reanálise e resposta da ouvidoria, se houver
• Comprovantes das últimas mensalidades
• Recibos de despesas pagas por conta própria

Cada caso é analisado a partir dos documentos: o contrato, a negativa, o relatório médico e o histórico de atendimentos. Não há fórmula fixa. Se o caso for urgente, informe no agendamento, para que a consulta seja marcada considerando o prazo. As consultas são presenciais em Campinas ou a distância, mediante agendamento.