Home care pelo plano de saúde: internação domiciliar negada ou interrompida

Home care pelo plano de saúde: do que estamos falando

Home care é o nome popular para o atendimento de saúde feito em casa. Mas, para o plano de saúde, a expressão cobre situações muito diferentes, e essa diferença decide quase tudo.

As regras da ANS (a agência federal que regula os planos de saúde) usam dois conceitos:

• Atenção domiciliar: termo genérico, que envolve ações de promoção de saúde, prevenção, tratamento e reabilitação feitas em casa. Uma visita de fisioterapeuta, um curativo, uma consulta domiciliar.
• Internação domiciliar: atenção em tempo integral, em casa, para paciente com quadro clínico mais complexo e que precisa de tecnologia especializada. Equipe de enfermagem, equipamentos, monitoramento, medicação.

Quando se fala em direito ao home care pelo plano, quase sempre se está falando da segunda: a internação domiciliar como continuação da internação hospitalar.

Internação domiciliar como continuação da internação

A regra da ANS sobre o rol diz que, se a operadora oferecer a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão no contrato, ela deve seguir as normas da Anvisa e garantir as mesmas coberturas que a Lei dos Planos de Saúde exige na internação: honorários médicos, enfermagem e alimentação; exames, medicamentos, gases medicinais e transfusões prescritos; taxas, materiais e remoção do paciente; e as demais previstas na lei.

Quando a atenção em casa não substitui uma internação, a mesma norma diz que vale o que estiver no contrato ou o que as partes negociarem.

E a Lei 9.656/1998 proíbe limitar o prazo, o valor máximo e a quantidade das internações hospitalares nos planos com cobertura hospitalar.

Juntando as peças: se o paciente só não está no hospital porque pode receber em casa a mesma assistência, a discussão deixa de ser “o contrato prevê home care?” e passa a ser “isto é uma internação, só que em outro lugar?”. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firmado de que é abusiva a cláusula que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, quando há indicação do médico. Em 2023, o tribunal também decidiu que essa cobertura inclui os insumos que o paciente receberia se estivesse no hospital.

O que a prescrição médica precisa mostrar

A peça central é o relatório do médico assistente. Ele precisa deixar claro que se trata de internação, e não de cuidado básico. Converse com o médico sobre incluir:

• diagnóstico e quadro clínico atual;
• a afirmação de que, sem a estrutura domiciliar, o paciente precisaria continuar internado no hospital;
• a equipe necessária: enfermagem (quantas horas por dia), médico, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição;
• os equipamentos: cama hospitalar, oxigênio, aspirador, ventilação, bomba de infusão, monitor;
• os medicamentos, curativos e dietas, com via de administração;
• a frequência de visitas e de reavaliação;
• os riscos de não oferecer a estrutura ou de reduzi-la.

Médicos costumam usar escalas de avaliação de complexidade para indicar o nível de atendimento domiciliar. Se o médico usou uma, peça que o resultado esteja no relatório.

Se o pedido nasce dentro do hospital, como parte da alta, peça também o relatório da equipe hospitalar e o plano de desospitalização, quando houver.

Quando a operadora recusa

A recusa aparece de várias formas: “não há cobertura contratual”, “home care não está no rol”, “o paciente precisa apenas de cuidador”, ou uma oferta de atendimento menor que o prescrito, como visitas periódicas no lugar de enfermagem contínua.

O que fazer:

• Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma indicada. Pela regra da ANS em vigor, a operadora deve fornecer esse documento mesmo sem pedido, em formato que permita imprimir ou baixar.
• Se a oferta é parcial, peça por escrito o que exatamente está sendo autorizado: horas de enfermagem, equipamentos, profissionais, medicamentos. A diferença entre o prescrito e o autorizado é, na prática, uma negativa parcial.
• Peça a reanálise à ouvidoria da operadora e guarde o protocolo.
• Registre reclamação na ANS, se a situação não se resolver.

Enquanto isso, o paciente pode estar ainda internado no hospital. A permanência hospitalar, nesse caso, segue coberta pelo plano.

Quando o home care é interrompido ou reduzido

Outra situação frequente: o atendimento domiciliar foi autorizado, funcionou por meses, e a operadora comunica que vai reduzir as horas de enfermagem, retirar equipamentos ou encerrar o serviço.

Pontos de atenção:

• Quem decide a mudança? Alteração no tratamento deveria ter base clínica. Peça à operadora o fundamento por escrito e, se houve avaliação de um médico da operadora, o relatório dessa avaliação.
• O que diz o seu médico? Um relatório atualizado do médico assistente, explicando se o quadro mudou ou não, é o documento mais importante neste momento.
• Prazo. Uma interrupção sem transição pode colocar o paciente em risco. Se for o caso, isso precisa estar escrito no relatório médico.

Em 2023, o STJ decidiu que o plano não pode reduzir o atendimento domiciliar sem indicação médica, contrariando o que prescreveu o médico assistente.

Quando o médico da operadora discorda da indicação do médico assistente sobre um procedimento a ser coberto, a regra da ANS prevê a junta médica:

• ela é formada por três médicos: o assistente, o da operadora e um terceiro, chamado desempatador, cujo parecer decide a divergência;
• a operadora deve notificar ao mesmo tempo o médico assistente e o paciente, com um documento que explique os motivos da divergência;
• o paciente não pode ser obrigado a pagar as despesas do desempatador;
• a junta não cabe em casos de urgência ou emergência.

Se a operadora justificar a redução com a avaliação do médico dela, pergunte por escrito se houve junta médica e peça cópia da notificação e do parecer.

Home care não é cuidador

Uma parte das recusas se apoia na diferença entre assistência de saúde e cuidado diário. A regra da ANS permite excluir internações que não precisem de cuidados médicos em ambiente hospitalar e estabelecimentos de acolhimento de idosos.

Ajuda no banho, na alimentação e na rotina, sem procedimento técnico, tende a ser vista como cuidado, e não como internação. Já aspiração de vias aéreas, manejo de ventilação, sondas, curativos complexos e medicação venosa são atos técnicos de enfermagem.

Por isso o relatório deve descrever os procedimentos que o paciente precisa no dia a dia, e não só o diagnóstico.

Medicamentos no home care

A Lei dos Planos de Saúde permite, em regra, excluir medicamentos para tratamento domiciliar. A norma da ANS ressalva justamente a internação domiciliar que substitui a hospitalar: nela, os medicamentos prescritos entram como entrariam no hospital. Guarde receitas e notas fiscais de tudo o que a família comprar.

O que levar para a consulta

• Carteirinha e contrato do plano
• Relatório médico com a prescrição detalhada do home care
• Relatório de alta hospitalar, se houver
• Negativa por escrito, autorização parcial ou comunicado de redução
• Protocolos de atendimento e da ouvidoria
• Notas fiscais e recibos de despesas pagas pela família

Cada caso é analisado a partir dos documentos: o contrato, o relatório médico, a negativa e o histórico da internação. Não há fórmula fixa. Se o paciente está prestes a receber alta ou o serviço está para ser interrompido, informe no agendamento. As consultas são presenciais em Campinas ou a distância, mediante agendamento.