Reajuste abusivo do plano de saúde: como conferir o aumento

Reajuste do plano de saúde: os dois tipos de aumento

Segundo a ANS (a agência federal que regula os planos de saúde), há dois tipos possíveis de aumento na mensalidade:

• Reajuste anual, pela variação dos custos dos atendimentos, aplicado uma vez por ano, no mês de aniversário do contrato.
• Reajuste por faixa etária, aplicado quando o beneficiário muda de idade e entra numa nova faixa prevista no contrato.

Os dois podem coincidir no mesmo ano. Por isso, o primeiro passo é saber qual deles, ou se os dois, estão no seu boleto.

Plano individual ou coletivo: a diferença que muda tudo

As regras do reajuste anual dependem do tipo de contratação. E muita gente não sabe qual tipo de plano tem.

• Individual ou familiar: contratado diretamente pela pessoa física com a operadora, para ela e sua família.
• Coletivo empresarial: contratado por uma empresa para seus empregados ou sócios. Inclui contratos feitos por empresário individual.
• Coletivo por adesão: contratado por uma entidade profissional, de classe ou setorial (um sindicato, uma associação), muitas vezes com uma administradora de benefícios no meio, e oferecido aos seus associados.

A informação está no contrato, na carteirinha ou no portal da operadora. Na dúvida, pergunte por escrito à operadora qual é o tipo de contratação e guarde a resposta.

Plano individual ou familiar: o teto da ANS

Nos planos individuais e familiares contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei 9.656/1998, a ANS define todo ano o percentual máximo de reajuste anual. Esse teto vale para os contratos com aniversário entre maio de um ano e abril do seguinte.

Pela orientação da ANS:

• o reajuste anual só pode ser aplicado no mês de aniversário do contrato, nunca antes;
• só pode ser aplicado depois da autorização da ANS;
• apenas operadoras autorizadas pela ANS podem reajustar esses contratos.

O percentual do ano é divulgado no portal da ANS. Se o seu plano é individual e o aumento anual passou desse teto, ou foi aplicado antes do mês de aniversário, há algo a verificar.

Plano coletivo: sem teto da ANS, mas com regras

Nos planos coletivos, a ANS não fixa um percentual máximo. As regras variam conforme o tamanho do contrato:

• Contratos com menos de 30 beneficiários: a operadora deve reunir todos esses contratos num grupo único e aplicar o mesmo percentual a todos. É o chamado agrupamento de contratos, que serve para diluir o risco. O índice único deve ser divulgado pela operadora no portal dela, em maio de cada ano.
• Contratos com 30 ou mais beneficiários: o reajuste é negociado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora. A operadora deve justificar o percentual e disponibilizar os cálculos à contratante.

Dois direitos que ajudam muito:

• A operadora deve informar o percentual aplicado no boleto e na fatura.
• Depois da aplicação, o beneficiário pode pedir formalmente a memória de cálculo do reajuste e a metodologia usada, e a operadora ou administradora tem até 10 dias para fornecer.

Peça esse documento por escrito. Sem ele, não dá para saber de onde veio o número.

Coletivo com poucas vidas e família inteira

Há contratos formalmente coletivos que, na prática, reúnem só uma família, contratados por meio de uma empresa, inclusive de empresário individual. Nesses contratos com menos de 30 beneficiários, o reajuste anual segue o agrupamento descrito acima: o mesmo percentual para todos os contratos pequenos da operadora.

Há também uma proteção contra o cancelamento. Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça fixou, em recurso repetitivo (Tema 1.047), que a operadora só pode rescindir por conta própria o plano coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários se apresentar motivação idônea. Se receber um aviso de cancelamento, peça por escrito o motivo.

Reajuste por faixa etária

A Lei 9.656/1998 diz que o aumento por mudança de idade só pode acontecer se as faixas etárias e os percentuais de cada uma estiverem previstos no contrato inicial, conforme as normas da ANS. As regras são as mesmas para planos individuais e coletivos.

As faixas dependem da data em que o plano foi contratado.

Contratos assinados a partir de 1º de janeiro de 2004

São dez faixas: 0 a 18, 19 a 23, 24 a 28, 29 a 33, 34 a 38, 39 a 43, 44 a 48, 49 a 53, 54 a 58 e 59 anos ou mais. Segundo a ANS, a norma que trata delas determina que:

• o valor da última faixa (59 anos ou mais) não pode passar de seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18);
• a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser maior que a variação acumulada entre a primeira e a sétima.

Depois dos 59 anos não há nova faixa. E o Estatuto da Pessoa Idosa proíbe a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Contratos assinados entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004

São sete faixas: 0 a 17, 18 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69 e 70 anos ou mais. A última não pode custar mais que seis vezes a primeira. Para esses contratos, a lei proíbe o aumento por faixa etária para quem tem mais de 60 anos e participa do plano, ou de plano sucessor, há mais de dez anos.

Contratos anteriores a 1999

Seguem, em regra, o que está escrito no contrato, se não foram adaptados à lei.

Mesmo dentro das regras, um percentual muito concentrado numa única faixa pode ser questionado. O Código de Defesa do Consumidor considera nulas as cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada e garante a revisão de cláusulas que estabeleçam prestações desproporcionais.

O Superior Tribunal de Justiça definiu os critérios em recursos repetitivos (Temas 952 e 1.016). O reajuste por mudança de faixa etária é válido desde que:

• haja previsão no contrato;
• sejam observadas as normas da ANS e dos demais órgãos reguladores;
• não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem a pessoa idosa.

Esses critérios valem para planos individuais e coletivos (nas autogestões, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica). O mesmo tribunal definiu que a “variação acumulada” da norma da ANS deve ser calculada pela fórmula matemática de acumulação, e não pela simples soma dos percentuais de cada faixa.

Como conferir o seu reajuste, passo a passo

1. Descubra o tipo do plano (individual, coletivo empresarial ou coletivo por adesão) e a data de assinatura do contrato.

2. Separe os boletos dos últimos meses e veja em que mês o aumento apareceu e se ele vem descrito como anual, por faixa etária ou os dois.

3. Se for individual, compare o percentual anual com o teto divulgado pela ANS para aquele período e confira se foi aplicado no mês de aniversário.

4. Se for coletivo, peça por escrito a memória de cálculo e a metodologia. Se o contrato tem menos de 30 vidas, procure no portal da operadora o índice único do agrupamento.

5. Se for faixa etária, localize no contrato a tabela de faixas e percentuais. Confira se a faixa aplicada corresponde à sua idade e faça as duas contas: a última faixa contra a primeira (até seis vezes) e a variação da sétima à décima contra a da primeira à sétima.

6. Anote tudo o que não bater e registre a pergunta à operadora por escrito, com protocolo.

Se a conta não fecha, o próximo passo é a análise do contrato inteiro, com o histórico de reajustes.

O que levar para a consulta

• Carteirinha e contrato do plano, com a tabela de faixas etárias
• Boletos dos últimos meses, antes e depois do aumento
• Comunicados da operadora sobre o reajuste
• Memória de cálculo, se já tiver pedido
• Protocolos de atendimento

Cada caso é analisado a partir dos documentos: o tipo de contrato, a data de assinatura, a tabela de faixas e o histórico de reajustes. Não há fórmula fixa. As consultas são presenciais em Campinas ou a distância, mediante agendamento.